Expositionen in der Praxis: Hinein in die Matrix!

Leidest du unter sichtbaren Zwängen wie Wasch- oder Kontrollzwängen, ist dir vermutlich sofort klar, wie du deine Expositionen gestalten kannst. Beispielsweise könntest du deine Hände schmutzig machen ohne sie anschließend zu waschen oder das Haus verlassen, ohne den Herd mehrfach kontrolliert zu haben. Ganz anders sieht es aus, wenn du vorwiegend unter Zwangsgedanken oder Grübelzwängen leidest. Zu Recht stellst du dir dann die Frage, wie Expositionen in diesem Fall aussehen sollen.

In-Vivo-Exposition und In-Sensu-Exposition

Generell unterscheidet man zwischen In-Vivo-Expositionen und In-Sensu-Expositionen.¹ Bei In-Vivo-Expositionen handelt es sich um Expositionen, die in der tatsächlichen Realität ausgeführt werden - also beispielsweise sich bei Waschzwängen die Hände schmutzig zu machen oder bei Kontrollzwängen das Licht anzulassen und die Wohnung zu verlassen. Bei In-Sensu-Expositionen läuft die Exposition hingegen imaginär, also in der Vorstellung, ab. Imaginierte Expositionen kommen insbesondere dann zum Einsatz, wenn reale Trigger nicht zugänglich sind - wie beispielsweise bei Betroffenen mit vorwiegend Zwangsgedanken und Grübelzwängen. Sie können aber bei allen Zwängen verwendet werden.

Die Inhalte von imaginierten Expositionen richten sich nach dem konkreten Inhalt des Zwangs. Jemand mit aggressiven Zwangsgedanken, seine Frau mit dem Messer zu erstechen, würde in imaginären Expositionen beispielsweise im Detail beschreiben, wie er das tun würde (z.B.: „Ich stehe mit meiner Frau zusammen in der Küche und schneide die Zwiebel. Plötzlich überkommt mich der Impuls, meine Frau mit dem Küchenmesser abzustechen. Ich kann mich dagegen nicht wehren und steche zu. Sie bricht zusammen und es bildet sich eine Blutlache...").²

Auch wenn dieses Verfahren sehr verstörend und abstoßend anmuten kann - es hilft dem Betroffenen, sich auch an diesen Gedanken zu gewöhnen und nicht mehr gegen die Belastung, die von ihm ausgeht, anzukämpfen. Denn wie wir bereits in den vergangenen Kapiteln gelernt haben: Ein Gedanke ist ein Gedanke und eine Fantasie ist eine Fantasie. Sich mit den eigenen Zwangsgedanken zu konfrontieren macht dich weder zu einem unmoralischen Menschen noch erhöht es die Wahrscheinlichkeit, deine Zwangsgedanken in die Tat umzusetzen. Imaginierte Expositionen in dieser Form können stattfinden, indem man sie sich vorstellt, sie aufschreibt, sie laut vorliest oder sie aufnimmt und über Kopfhörer abspielt.

Inhalte von imaginierten Expositionen können auch die eigenen schlimmsten Befürchtungen sein. Diese Expositionen können für alle Arten von Zwängen verwendet werden. Angenommen, du hast einen Waschzwang und die Befürchtung, mit einem Virus deine Kinder umzubringen, dann können imaginierte Expositionen verwendet werden, um sich genau dieses Szenario vorzustellen. Dabei geht es natürlich nicht darum, dieses Szenario gutzuheißen. Es geht darum, sich an den Gedanken zu gewöhnen, dass dieses Szenario eintreten kann und man sich bewusst dazu entschließt, den Kampf dagegen aufzugeben.

Wenn du mehr über imaginative Expositionen insbesondere bei aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken erfahren möchtest, wollen wir dir diese Podcast-Folge empfehlen: Thomas Hillebrand: Expositionen bei aggressiven und sexuellen Zwangsgedanken (#26)

Hinein in die Matrix! - Erstellung der Zwangshierarchie

Bevor wir mit Expositionen starten, ist die (Selbst-)Erkundung der Zwänge einer der ersten Schritte. Die hier vorgestellte Erststellung einer Matrix (oder Zwangshierarchie) hilft, Überschaubarkeit und Systematik bei den Zwängen zu gewinnen.

Anders als in dem gleichnamigen Spielfilm, ist unsere Matrix keine Illusion und auch kein Instrument der Unterdrückung, sondern eher das genaue Gegenteil: Unsere Matrix dient der Klärung und der genauen Benennung der Zwänge und damit der Befreiung. Es entsteht eine gewisse Ordnung: Das unüberwindliche Problem der Exposition wird in kleinere Teilprobleme zerlegt, die mit leichten Schwierigkeiten beginnen und sich zunehmend steigern. Skeptiker werden beruhigt und es kann die notwendige Zuversicht entstehen, dass die Expositionen zu schaffen ist.

Bevor du mit deinen Expositionen anfängst, solltest du eine solche Zwangshierarchie erstellen.³ Hierbei erstellst du zunächst eine Liste aller deiner Trigger und Zwangsgedanken, die Anspannung auslösen. Anschließend gibst du jedem Element auf dieser Liste eine Punktzahl zwischen 0 und 100. Diese Punktzahl entspricht dem geschätzten Anspannungsniveau für den jeweiligen Trigger, wenn er konfrontiert wird. Anschließend ordnest du alle deine Trigger nach dieser Punktzahl. Diese geordnete Liste stellt nun deine Zwangshierarchie dar.

Das Aufschreiben allein fördert schon eine gewisse Distanz zu seinen Zwängen. Ein Zwang kommt selten allein, daher haben wir in den Spalten Zwang 1 - 4 die Möglichkeit, die Zwänge nach ihrem Thema zu unterscheiden. Die Aufteilung der Zeilen gibt den steigenden Schwierigkeitsgrad an: 0 entspricht dem entspannten Ruhezustand, 100 ist das Maximum, das sich viele von euch in diesem Moment noch gar nicht vorstellen können, jemals erreichen zu werden.

In der Mitte, etwa zwischen Schwierigkeitsgrad 50 und 60 liegt die Selbstmanagementgrenze. Das heißt, wer Expositionen bis 50 alleine schafft, hat genug Einsicht und innere Distanz zu seinen Zwängen und wird mit hoher Wahrscheinlichkeit auch die Schwierigkeiten 60 bis 100 bewältigen. Sicher kann bei diesen hohen Schwierigkeiten Unterstützung durch einen Therapeuten, Sozialarbeiter oder ein erfahrenes Mitglied einer Selbsthilfegruppe erforderlich sein. Wer noch nicht bereit ist bis zur Selbstmanagementgrenze zu gehen, benötigt wahrscheinlich noch etwas Distanz- und Motivationsarbeit.

In Selbsthilfe- oder Therapiegruppen stellen sich die Gruppenmitglieder meistens vor wie: „Guten Tag, ich heiße X aus Y und ich habe einen Waschzwang." Das ist in der Regel eine Vereinfachung. Meistens gibt es bei der gleichen Person noch eine Vielfalt anderer Zwänge, die getrennt oder kombiniert auftreten. Muss alles rechts wie links gewaschen werden, ist der Waschzwang mit einem Symmetriezwang kombiniert. Bei einer Kombination beider nutzen wir dafür eine Spalte. Bei getrennten Zwängen reservieren wir das Waschen als führende Symptomatik für die erste Spalte (Zwang 1), den Symmetriezwang setzen wir je nach Wichtigkeit in einer der nächsten Spalten (Zwang 2-4). Aus Gründen der Übersichtlichkeit empfehlen wir, maximal vier Themen aufzunehmen. Auch wenn noch mehr Zwangsthemen vorliegen, werden diese nicht so wichtig sein, dass sie hier explizit aufgeführt werden müssen. Übersicht geht vor Vollständigkeit.

Hier ein Beispiel von einer realen Person:

Die noch offenen Felder bei den moralischen Zwängen werden möglicherweise noch schnell gefüllt, weil das Überqueren einer roten Ampel mit Verkehr schon gleich viel schwieriger bewertet wird. Oder es kommt etwa die „korrekte Mülltrennung“ hinzu.

Für die mit „?" gekennzeichneten Spalten gibt es noch andere zu ergänzende Themen, z.B. die Unglückszahl "13" oder Variationen der "number of the beast" (666, 6,66 oder 66,6), die in der Therapie bisher noch keine Erwähnung gefunden hatten. In diesem Fall von einer real existierenden Person haben alle aufgeführten Themen mit der Vermeidung von „Schuld" zu tun. In einer Matrix einer anderen Klientin geht es vielleicht um Vermeidung von „Ekel" in Verbindung mit einem Waschzwang.

Wichtig ist, dass deine Zwangshierarchie vollständig ist. Das heißt nicht, dass es zu Beginn auch Lücken geben kann, wie in unserem Beispiel oben. Unsere Matrix kann immer wieder aufs Neue verfeinert werden und Zwänge, die unter dem Radar gelaufen sind, kommen hinzu. Auch Angehörige steuern ihre Beobachtungen bei, sodass nach und nach ein vollständiges Bild entsteht. Wenn dir aber der Gedanke, dich bestimmten Triggern zu stellen, unmöglich vorkommt, solltest du genau diese Trigger trotzdem mit aufnehmen. In der Therapie fängst du nie mit den schlimmsten Triggern an (wenn du es nicht ausdrücklich wünschst) und die Konfrontation erfolgt immer nur mit deinem Einverständnis. Deine Trigger aufzuschreiben ist also sicher und braucht dich nicht zu fürchten. Oft fördert schon das erste Aufschreiben die Akzeptanz und mindert die Furcht.

Durchführung von Expositionen

Hast du deine Zwangshierarchie erstellt, musst du dich nun für den Trigger deiner ersten Exposition entscheiden. Das Ziel der ersten Konfrontation sollte sein, dass sie in dir eine mittelstarke Anspannung auslöst und du dir relativ sicher bist, sie bewältigen zu können.⁴ Ein guter Anfangspunkt könnte daher ein mittelschwerer Trigger oder Zwangsgedanke auf deiner Zwangshierarchie sein.

Deine erste Exposition sollte das Ziel haben, erfolgreich abzulaufen, damit sie dir Mut für weitere Expositionen gibt. Mach dir aber nicht zu viel Druck: Selbst wenn sie nicht erfolgreich abläuft und du sie abbrechen musst, kannst du auf deiner Zwangshierarchie stets auf Trigger ausweichen, die weniger Anspannung auslösen. Ein Abbruch der Exposition vor Erreichen der höchsten Anspannung sollte aber generell vermieden werden.

Unterlässt du alle deine Zwangshandlungen während der Exposition, hat die Anspannung irgendwann ihren Hochpunkt überschritten und nimmt automatisch ab. Plane dafür ausreichend Zeit ein. Manche Experten empfehlen, sich während der Therapie täglich ein bis zwei Stunden Zeit für aktive Expositionen zu nehmen.⁵ Solange du das Gefühl hast, dass deine Anspannung noch weiter ansteigt, fahre mit der Exposition fort und breche sie nicht ab. Achte auch darauf, dass du keinen mentalen Absicherungsstrategien nachgehst.

Hast du einen Trigger auf deiner Zwangshierarchie erfolgreich überwunden, geht es darum, diesen Erfolg aufrechtzuerhalten. Bei wiederholten Expositionen mit diesem Trigger sollte dir die Exposition leichter von der Hand gehen und weniger Anspannung auslösen. Versuche auch, die Exposition zu einem Teil deines Alltags werden zu lassen. Wenn du also in den Expositions-Sessions erfolgreich Türklinken berührt hast, ohne dir die Hände zu waschen, solltest du dies nun auch im Alltag tun.

Such dir nun den nächstschwierigeren Trigger auf deiner Zwangshierarchie und beginne den Prozess von vorne bis dir schließlich alle deine Trigger nichts mehr ausmachen.

Expositionen sind harte Arbeit aber der sicherste Weg aus deinem Zwang. Zudem lauern bei Expositionen einige Fallstricke, die den Therapieerfolg mindern können. Mehr über diese Fallstricke erfährst du im nächsten Artikel.

1. Fricke (2016), S. 234-251; Grayson (2014), S. 64
2. Fricke (2016), S. 270 f.; Grayson (2014), S. 222 ff.
3. Ciupka-Schön (2020), S. 124; Fricke (2016), S. 231; Grayson (S. 66)
4. Fricke (2016), S. 235; Ciupka-Schön (2020), S. 116; Grayson (2014), S. 136
5. Grayson (2014), S. 135; Grayson beschreibt an einer anderen Stelle, dass er Patienten generell über einen Zeitraum von drei bis fünf Wochen intensiv behandelt. Diese Angabe ist daher nur bedingt auf längerfristige Therapien zu übertragen.