Einsicht ist der Schlüssel!



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Nur ein kleiner Teil der Betroffenen findet in eine zielführende Behandlung. Neben erheblichen Lücken in der gesundheitlichen Versorgung sind es Scham und teilweise geringe Einsicht, die Betroffene davon abhalten sich frühzeitig professionelle Hilfe zu suchen. Dabei ist die Einsicht in den eigenen Zwang für eine erfolgreiche Therapie eine Grundvoraussetzung.

In den Diagnostik Leitlinien des ICD-11 (International Classification of Diseases der WHO Vol. 11) wird die Einsicht in die Zwangsstörung als eigenständiger Faktor für den Schweregrad der Zwangsstörung gewertet. Das ist sehr wichtig, weil von der Einsicht der Erfolg einer Verhaltenstherapie wesentlich bestimmt wird. Im Gegensatz zum vorläufig noch gültigen Vorgänger ICD-10 erfolgt in der ICD-11 eine Unterteilung in "Zwangsstörungen mit guter bzw. mäßiger Einsicht" (ICD-11 6B20.0) und "Zwangsstörungen mit wenig oder fehlender Einsicht" (ICD-11 6B20.1). Wenn ein Betroffener mit mäßiger Einsicht auf äußeren Druck (Angehörige oder Arbeitgeber) nun doch in einer fachgerechten Verhaltenstherapie erscheint, geht es im ersten Schritt um die Vergrößerung der Einsicht, um die therapeutischen Chancen zu verbessern.

Kontrollverlust durch „Süßes Gift"

Zwänge und Süchte haben viele Gemeinsamkeiten. Kaufsucht, Spielsucht und Magersucht werden von einigen Experten sogar eher den Zwängen zugeordnet. Neben viel unseliger Begleitmusik geht es bei Zwängen und Süchten im Kern um den Verlust von Kontrolle und Freiheit durch einen Wunsch nach Spannungsreduktion.

Auch die klassischen Süchte nach Nikotin, Alkohol und Drogen verfügen wie Zwänge über das Element Kontrollverlust. Das Gemeinsame der Süchte nach Nikotin, Alkohol und Drogen ist, dass es sich um Gifte dreht, die sich eindeutig und schnell nachweisen lassen und die in unserem Körper nichts zu suchen haben. So wurden Eltern, Lehrer, Seelsorger und Ausbilder auch nicht müde, uns vor den Folgen dieser Suchtmittel zu warnen. Ihre Warnung bezog sich neben dem darin enthaltenden Gift und den schweren gesundheitlichen Folgen vor allen Dingen auf die drohende Abhängigkeit, was gleichbedeutend mit Kontrollverlust ist. Jedes Kind weiß das.

Kontrollverlust bei Süchten

Wie entwickelt sich der Kontrollverlust bei Süchten und ist dies mit Zwängen vergleichbar? Wir wissen alle, dass ich nicht schon nach der ersten Flasche Bier alkoholabhängig bin.

Alkoholabhängige hatten typischerweise einen frühen Einstieg. Viele Vorbilder wie Eltern oder Ausbilder hatten ebenfalls Alkohol getrunken und das Suchtmittel Alkohol ist in unserer Kultur jederzeit verfügbar. Nach einem langjährigen Prozess, in dem wohl tausende Flaschen Alkohol getrunken wurden, durchlaufen die Betroffenen zunächst ein Krankheitsstadium des Missbrauchs, wo noch eine Umkehr aus eigener Willensentscheidung möglich wäre, und enden schließlich in der Abhängigkeit, was den stärksten Kontrollverlust bedeutet. Bei Nikotin und Drogen erwarten wir einen ähnlichen langjährigen Entwicklungs- und Lernprozess des stetigen Kontrollverlustes. Steht am Beginn 100% Kontrolle, so entwickelt sich dies hin zu 0% Kontrolle zum Ende der Lerngeschichte.

Kontrollverlust bei Zwängen

Auch Zwänge unterliegen wahrscheinlich einer Lernentwicklung des stetigen Kontrollverlustes. Betroffene beschreiben den Beginn ihres Zwanges häufig so, als ob ihr Zwang praktisch über Nacht erschienen wäre. Wenn die Diagnostik erst einmal Fahrt aufgenommen hat, wird aber schnell deutlich, dass der Therapie meist ein längerer Prozess der Krankheitsentwicklung vorausgegangen war. Das junge Erwachsenenalter von 16 bis 21 Jahren ist typisch für die Ersterkrankung. Menschen, die dann zwischen 30 und 40 ihrem Therapeuten gegenübersitzen, haben bereits eine Krankheitsgeschichte von bis zu 20 Jahren hinter sich.

Süchte wie Alkohol, Nikotin und Drogen bedienen sich eines Giftes, vor dem die Betroffenen in ihrer Erziehung stets gewarnt wurden, häufig gepaart mit einer Doppelmoral: „Wenn der Papa sein Bier trinkt, dann ist das etwas anderes, der Papa ist ja schließlich erwachsen! -- Kinder dürfen kein Bier trinken!" Papa ist also Vorbild, verbietet gleichzeitig das Trinken.

Bei Zwängen ist es genau andersherum: Zwänge bedienen sich stets der besten Tugenden: Frömmigkeit, Sicherheit, Sauberkeit, Ordnung und Freundlichkeit sind in der Bevölkerung weit verbreitete Tugenden und niemand käme auf die Idee, dass sich daraus etwas Schlechtes entwickeln könnte. Eltern sind nicht nur Vorbild, sondern sie fördern diese Tugenden nach Kräften. Man könnte neutralisierende Zwangshandlungen wie zwanghaftes Waschen und Kontrollieren daher auch als das „süße Gift" bezeichnen, weil Kontrollieren und Waschen die süßen Tugenden wie Sauberkeit und Sicherheit versprechen. Das Gift des Kontrollverlustes aber liegt darunter verborgen und wir werden nicht davor gewarnt.

Die Entwicklung einer Tugend zu einer Zwangsstörung entwickelt sich häufig schleichend. Nach dem ersten ausgeführten Zwang hätte der Mensch noch die Wahl, mit seinem Zwang aufzuhören. Da sich Zwänge in der Regel hinter Tugenden verstecken, ist die Früherkennung deutlich erschwert. Nach jahrelangen Kreisläufen aus Zwangsdanken und Neutralisierung von negativer Anspannung durch Zwangshandlungen, sind die Wege des Zwanges in unserem Gehirn immer besser gebahnt worden. Waren es am Anfang kleine Trampelpfade, so wurden daraus Feldwege, Straßen und schließlich Autobahnen, auf denen der Verkehrsfluss des Zwanges keine Pause kennt und nicht mehr zum Stillstand kommt. In der Regel durchschauen wir bei der ersten Diagnostik nur einen Teil der Zwänge, die bei einem Betroffenen ihr Unwesen treiben. Bei Wiederholung der Diagnostik kommt es dann paradoxerweise häufig zu einem Anstieg der Symptomatik. Nicht weil die Therapie schädlich war, sondern weil im Lauf der (Selbst-)Beobachtung immer mehr Zwänge zutage treten. Gleichzeitig wird die Erkenntnis, wann die ersten Zwänge auftraten, auf immer frühere Zeitpunkte verlagert.

Häufig sind es Angehörige, die den ersten Schritt in Richtung professionelle Hilfe tun, weil Angehörige vielfältig in Systeme des Zwangs einbezogen werden, aber recht große Einsicht in die Zwänge haben. Zuweisung zur Verhaltenstherapie erfolgen bei Zwängen gewöhnlich durch fachfremde Ärzte: Hautärzte, die Zeugen exzessiver Waschzwänge wurden, Orthopäden, die den Zusammenhang zwischen Bandscheibenvorfall und exzessiven Putzens erkennen, Hausärzte die den Zwang als Ursache für eine vielfältige psychosomatische Beeinträchtigung ausgemacht haben. Und natürlich auch Psychiater, die hinter einer Depression eine Zwangsstörung als primäre Ursache festgestellt haben.

Zwänge lassen sich leicht verbergen, stoffgebundene Süchte nicht. Daher sind die Süchte den Zwängen in der öffentlichen Wahrnehmung und im Aufbau einer Selbsthilfestruktur und in der Entwicklung eines professionellen Hilfesystems um mindestens 90 Jahre voraus.

Aggressive Zwangsgedanken und solche Zwangsgedanken, die Fragen der Moral, des richtigen sexuellen Verhaltens und der Gotteslästerung thematisieren, nehmen hier eine Sonderrolle ein. Diese Zwangsgedanken werden von den Betroffenen als unmittelbare Bedrohung für ihre Person wahrgenommen, während eine Infektion mit Aids durch Waschen und Vermeiden vermeintlich gut abgewehrt wird. Die Exzessive Kontrolle von Türschlössern scheint auch ein gutes Mittel gewesen zu sein, um Einbrüche abzuwehren, schließlich habe ich weder einen Einbruch erlebt, noch bin ich an Aids erkrankt. Beide Ereignisse sind sehr selten und so scheint es eine perfide Logik des Zwanges zu sein, dass er bei der Abwehr dieser Gefahren vermeintlich erfolgreich geholfen habe. Interessant wird es, wenn die zugegeben seltenen Ereignisse Aidsinfektion oder Einbruch nun doch stattfinden. Wird dann der Zwang als Lügner entlarvt? Oder habe ich nicht genug gezwängelt? Oder geht der Zwang dann weiter, weil es eigentlich gar nicht um die Erfüllung von Tugend oder um die Abwehr von Gefahren geht, sondern einfach nur um ein fehlgeleitetes Anspannungsmanagement?

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Menschen aus dem Kreis der aggressiven, religiösen und moralischen Zwangsgedanken suchen früher Therapie. Die Motivation zur Exposition benötigt aber besonderes Fingerspitzengefühl, weil die Betroffenen die Exposition zunächst als eine Bedrohung ihrer psychischen Existenz empfinden.

„Wenn ich Gott lästere, dann werde ich nach meinem Leben mit Gottes Verdammnis zu rechnen haben!"

oder

„Wenn ich ein Messer in die Hand nehme und nun doch andere Menschen angreife, ist das eine Katastrophe. Ich sitze lebenslänglich im Gefängnis und ich werde nie wieder glücklich sein können!"

Im Gegensatz zu einem Einbruch oder einer Infektion lassen sich die Annahmen der göttlichen Verdammnis oder der sozialen Ächtung nicht überprüfen, weil wir Gott nicht fragen können und weil wir noch nie Zwangskranke kennengelernt haben, die wir wegen moralischer oder sexueller Vergehen im Gefängnis besuchen konnten.

Nützlich, Magisch oder Schädlich?

Zwänge, die sich um Waschen, Putzen, Kontrollieren, Sammeln, Aufbewahren, Ordnen und Meidung von Unsicherheit und Gefahr bewegen, werden von Betroffenen häufig als nützlich dargestellt und vielleicht wird es auch wirklich so empfunden. Wahrscheinlich ist, dass diese Tugenden in der Schule oder in der Ausbildung Gefallen bei Lehrern und Ausbildern gefunden hatten. In dem Moment, wo die Betroffenen beginnen, nach professioneller Hilfe zu suchen, können wir sicher sein, dass das System der Sicherheit, Sauberkeit und Kontrolle gekippt ist. Die Wirklichkeit ist dann, dass die Nützlichkeit längst einer Illusion gewichen ist. Zugegeben einer sehr, sehr mächtigen Illusion. Menschen mit Zwängen leben nicht sicherer und auch nicht gesünder als andere Menschen.

Das Schalenmodell bei Zwängen: Die blaue, giftige Schale tarnt sich hinter den Versprechungen der orangen Schale

Stell dir deinen Zwang mit der Hilfe unseres Schalenmodells vor: Dein Zwang umgibt sich mit einer Außenschale, die wir hier orange eingefärbt haben, die dein Zwang als „süße" Tarnung benutzt. Die Illusionen, die dein Zwang in die Außenschale gesteckt hat, sind allerlei nützliche Dinge: Schutz deiner Gesundheit und Sicherheit, religiöse und moralische Untadeligkeit, Ordnung, Kontrolle und schließlich Stressbewältigung. Besser als ein Schweizer Taschenmesser; schön wär's, nur leider funktioniert das nicht.

Darunter verborgen liegt die blaue, giftige Schale, hier hält der Zwang magische Kontrolle und die kurzfristige Neutralisierung von Anspannung bereit. Leider wird mit jeder Zwangshandlung die Bedeutung des Zwangsgedankens immer weiter aufgewertet (siehe Teufelskreis Zwang).

Häufig fehlt die äußere Schale aus Illusionen. Beispielweise wissen Betroffene, die zwanghaft zählen und ordnen meistens, dass dieses Zählen und Ordnen keinen realen Zweck erwarten lässt. Hier bleibt nur der magische, giftige Kern übrig. „Wenn ich nicht bis zur Zahl Drei zähle, geschieht meinem Ehemann ein Unglück. Ich weiß, dass das Unsinn ist, dennoch muss ich das tun!" Solche magischen Zwecke finden wir beim zwanghaften Zählen, Ordnen oder Symmetriezwängen. Wir wissen, dass Unglückszahlen wie die 13 nicht wirklich Unglück verursachen. Aber diese Zwangshandlung helfen vorrübergehend bei einer Spannungsreduktion und darum geht es im Kern bei allen Zwangshandlungen: Ritual, Tabu und Rückversicherung sollen eine Spannungsreduktion und Kontrolle bringen. Die kurzfristige Spannungsreduktion durch Zwangshandlungen haben einen hohen Preis: Aufwertung der Idee der Zwangsgedankens und zunehmender Kontrollverlust. Der vermeintliche Zweck Sauberkeit, Sicherheit, Ordnung ist lediglich ein perfides Täuschungsmanöver. Am Ende bekommen die Betroffenen Kontrollverlust und ein sehr hohes Level an Anspannung. Der Zwang hält nicht, was er verspricht. Meistens verursacht er das genaue Gegenteil.

Lies im nächsten Artikel wie dich die Kognitive Verhaltenstherapie bei deinem Kampf gegen den Zwang unterstützt.

Über die Autoren
Burkhard Ciupka-Schön

Burkhard Ciupka-Schön ist Mitbegründer der Deutschen Gesellschaft Zwangserkrankungen und war von 1995 bis Ende 2000 deren Geschäftsführer. Er ist psychologischer Psychotherapeut und Ambulanzleiter in eigener Praxis. Als Dozent und Supervisor an der Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf bildet er angehende Psychotherapeuten aus. Sein Therapie- und Lehrfokus sind Zwangserkrankungen. Burkhard Ciupka-Schön ist Autor des Buches Zwänge bewältigen - Ein Mutmachbuch*.

Martin Niebuhr

Martin Niebuhr ist Gründer von OCD Land. Als leidenschaftlicher Softwareentwickler mit großem Interesse für Psychologie ist es sein Ziel, Betroffene von Zwangserkrankungen bei der Therapie ihrer Zwänge zu unterstützen. Für die Entwicklung der OCD Land-App kombiniert er moderne Web-Technologie mit praxiserprobten Methoden der Kognitiven Verhaltenstherapie. In seinen Blog-Artikeln informiert er über Zwangserkrankungen und wie Zwänge mit diesen bewährten Methoden therapiert werden können.