Zwangsstörungen: Therapie und Behandlung

Von Martin Niebuhr und PD Dr. Susanne Fricke


Sind Zwangsstörungen therapierbar und wenn ja, wie? Welches Therapieverfahren ist das beste – und können vielleicht auch Medikamente helfen? In diesem Artikel bekommst du endlich den Durchblick und erfährst, welches psychotherapeutische Verfahren von allen namhaften Spezialisten und Institutionen für die Behandlung von Zwangsstörungen empfohlen wird.

Betroffene von Zwangsstörungen leiden unter aufdringlichen Gedanken, sogenannten Zwangsgedanken, die starke negative Emotionen und ein großes Dinglichkeitsgefühl auslösen. Inhaltlich beziehen sich die Zwangsgedanken meist auf befürchtete Katastrophen, Ungewissheiten oder große Zweifel.

Wegen der starken emotionalen Intensität können Betroffene ihre Zwangsgedanken kaum ignorieren. Mit allen Mitteln versuchen sie daher, die Gedanken loszuwerden, die negativen Emotionen zu neutralisieren und befürchtete Katastrophen um jedem Preis zu verhindern. Hier kommen Zwangshandlungen, Vermeidungen, Rückversicherungen und Grübeleien ins Spiel. Zwangshandlungen sind sinnlose und übertriebene Handlungen, die immer wieder ausgeführt werden müssen, obwohl man es eigentlich nicht will. Leider sorgen diese meist nur kurzfristig für eine Erleichterung und verstärken langfristig die Zwangssymptomatik.

Behandlungsoptionen bei Zwangsstörungen

Auch wenn sich im Internet und anderen Medien viele falsche Mythen rund um die Zwangsstörung standhaft halten, sind sich Experten heutzutage geschlossen einig: Zwangsstörungen können mit den richtigen Verfahren sehr wirksam behandelt werden.

„Lange Jahre galten Zwangserkrankungen als seltene Erkrankung, für die man keine wirksamen Behandlungsmöglichkeiten kannte. Beides stimmt heute nicht (mehr), wie viele Untersuchungen gezeigt haben.“
Zwangsstörungen verstehen und bewältigen* von PD Dr. Susanne Fricke und Prof. Iver Hand

Nicht nur gibt es heutzutage sehr wirksame Behandlungsmöglichkeiten, Zwangsstörungen gehören sogar zu den psychischen Erkrankungen mit den besten Behandlungsaussichten.

„Die gute Nachricht ist, dass die Zwangsstörung – auch wenn es eine verheerende und lähmende psychische Erkrankung ist – überraschenderweise zu den am besten behandelbaren zählt.“
— Übersetzt aus: Freedom From Obsessive-Compulsive Disorder* von Dr. Jonathan Grayson

Zwangsstörungen können mithilfe psychotherapeutischer Verfahren und/oder Medikamenten therapiert werden. Beides stellen wir nun genauer vor.

Welche psychotherapeutischen Möglichkeiten gibt es?

Obwohl Zwangsstörungen mit der richtigen Therapie als sehr gut behandelbar gelten, musst du im Detail einige wichtige Punkte beachten. So ist nur von einer einzigen Form der Psychotherapie die Wirksamkeit wissenschaftlich belegt. Dabei handelt es sich um die sogenannte kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Expositionen und Reaktionsmanagement.

Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Bei der kognitiven Verhaltenstherapie lernst du, mithilfe von Exposition mit Reaktionsmanagement, dich Schritt für Schritt angstauslösenden Situationen und Gedanken zu stellen (Exposition), ohne zu versuchen, die ausgelöste Anspannung mithilfe von problematischen Bewältigungsstrategien wie Zwangshandlungen, Vermeidungen oder Rückversicherungen zu verringern (Reaktionsmanagement).

Diese Therapie ist laut offizieller Behandlungsleitlinie die erste Wahl für die Behandlung von Zwangsstörungen:

„Bei einer Zwangsstörung soll eine störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich Exposition und Reaktionsmanagement als Psychotherapie der ersten Wahl angeboten werden.“
— S3-Leitlinie Zwangsstörungen

Auch die Deutsche Gesellschaft Zwangsstörungen schließt sich diesem Urteil an:

„Experten sind sich einig darüber, dass die Verhaltenstherapie die Methode der Wahl ist, um Zwänge in den Griff zu bekommen. Eine Verhaltenstherapie bietet gute Chancen, dass Zwänge nicht mehr das Leben der Betroffenen bestimmen und die Betroffenen einen von Zwängen befreiten Alltag leben können."
— Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V.

Es gibt noch weitere psychotherapeutische Verfahren, die wir dir gern vorstellen wollen. Wichtig ist aber zu wissen: Auch wenn jemand im Einzelfall mal von diesen Verfahren profitieren konnte, so ist für keines die Wirksamkeit bei Zwangsstörungen in Studien mit größeren Patientengruppen wissenschaftlich nachgewiesen.

Psychoanalytische Verfahren bei Zwangsstörungen

Ein bekanntes therapeutisches Verfahren ist die sogenannte Psychoanalyse. Psychoanalytiker vermuten, dass psychische Störungen durch unbewusste Konflikte in der Kindheit entstehen und aufrechterhalten werden. Durch ein Gespräch mit dem Therapeuten sollen diese Konflikte aufgedeckt, bearbeitet und aufgelöst werden.

Vielleicht fühlst du dich von dieser Form der Behandlung intuitiv angezogen – verspricht sie dir doch, den Zwang an der Wurzel zu packen und zu entfernen. Obwohl immer wieder psychoanalytische Therapeuten Betroffene von Zwängen behandeln, so ist deren Wirksamkeit bei der Behandlung von Zwangsstörungen bis heute nicht belegt. Die Leitlinie schreibt:

„Psychoanalytisch begründete Psychotherapieverfahren werden zur Therapie von Patienten mit Zwangsstörung eingesetzt. Für diese Verfahren liegt jedoch keine Evidenz aus randomisierten kontrollierten Studien vor.“
— S3-Leitlinie Zwangsstörungen

Anmerkung: Bei randomisiert kontrollierten Studien werden Studienteilnehmer zufällig einer Studiengruppe oder einer Kontrollgruppe zugeteilt. Alle Teilnehmer der Studiengruppe erhalten die Behandlung – in diesem Fall eine psychoanalytische Therapie – während Teilnehmer der Kontrollgruppe meist keine Behandlung („Warteliste“) bekommen. Wenn sich der Zustand beider Gruppen nach der Studie nicht besonders voneinander unterscheidet, gibt es keinen Nachweis (keine Evidenz) für die Behandlung. Randomisiert kontrollierten Studien gelten als der Goldstandard für die Durchführung medizinischer Studien.

Hypnotherapie, Gesprächstherapie und andere Verfahren bei Zwangsstörungen

Auch für alle weiteren psychotherapeutischen Verfahren (bspw. Gesprächspsychotherapie, Systemische Therapie, Gestalttherapie, Körpertherapie, Hypnotherapie und Transaktionsanalyse) fehlen in Anbetracht der Studienlage eindeutige Wirksamkeitsnachweise:

„Insgesamt muss festgestellt werden, dass die Evidenzlage für andere psychotherapeutische Verfahren unzureichend ist. Die Berichte weisen zahlreiche methodische Mängel auf, sodass keine Aussagen über die Wirksamkeit in der Behandlung von Patienten mit Zwangsstörungen getroffen werden können.“
— S3-Leitlinie Zwangsstörungen

Wenn du dich also in einer der genannten Therapien befindest und sich deine Zwangsstörung nicht bessert, dann ist der Grund dafür vermutlich nicht, dass du ein unheilbarer Fall bist, sondern, dass Methoden verwendet werden, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nicht nachgewiesen werden konnten. Eine ausbleibende Besserung ist die logische Konsequenz.

Es bleibt damit festzuhalten, dass Exposition mit Reaktionsverhinderungen die einzige Form der Psychotherapie ist, deren Wirksamkeit wissenschaftlich nachgewiesen werden konnte. Sie gilt daher als der Goldstandard und erste Wahl für die Therapie von Zwängen.

Diese Meinung wird von allen ernstzunehmenden Spezialisten und Institutionen geteilt. Bist du noch nicht überzeugt? Wir haben weiter unten einige Zitate von Spezialisten gesammelt.

Medikamentöse Therapie bei Zwangsstörungen

Neben der kognitiven Verhaltenstherapie können Zwangsstörungen auch mithilfe von Medikamenten – den sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) – therapiert werden.

„Je nach Art und Schwere der Zwänge kommt zusätzlich eine Therapie mit Medikamenten in Frage. Wirksam sind die sogenannten Serotonin-Wiederaufnahmehemmer. Betroffenen helfen sie, Abstand zu den Zwängen zu bekommen, die innere Anspannung zu senken und die Stimmung zu verbessern.“
Therapie-Tools Zwangsstörungen* von PD Dr. Susanne Fricke

Die Behandlung mit SSRI ist aber weniger wirksam als die kognitive Verhaltenstherapie. Und während die kognitive Verhaltenstherapie auch langfristig wirkt, kehrt nach Absetzen der Medikamente bei fast allen Betroffenen die Symptomatik wieder zurück. Dr. Jonathan Abramowitz, einer der international führenden Forscher zu Zwangsstörungen, beschreibt die Wirksamkeit von SSRI:

“SSRI sind sicher und können eine wirksame Behandlungsmöglichkeit für Zwangsstörungen sein, aber sie sind generell weniger wirksam als die kognitive Verhaltenstherapie. Du hast eine 50%-Chance, dass Medikamente anschlagen, und dann wirst du höchstwahrscheinlich eine Reduktion von 20-40% deiner Zwangsgedanken und Zwangshandlungen sehen.“
— Übersetzt aus: Getting Over OCD* von Dr. Jonathan Abramowitz

Medikamente sind also wirksam, aber nicht die erste Wahl bei der Behandlung von Zwangsstörungen. Sie können jedoch gut als zusätzliche Hilfe eingesetzt wird, wenn eine Verhaltenstherapie allein nicht ausreicht. Dann können sie dabei helfen, dass verhaltenstherapeutische Übungen erfolgreich durchgeführt werden. Mehr über die medikamentöse Therapie erfährst du in unserem ausführlichen Artikel über Medikamente.

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Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen

Vorgehensweise

Mithilfe von Expositionen mit Reaktionsmanagement lernst du, dich Schritt für Schritt zwangsauslösenden Situationen und Gedanken zu stellen (Exposition) ohne zu versuchen, die ausgelöste Anspannung mithilfe von problematischen Bewältigungsstrategien wie Zwangshandlungen, Vermeidungen oder Rückversicherungen zu verringern (Reaktionsmanagement).

Mithilfe solcher Expositionen machst du die Erfahrung, dass du zwangsauslösende Situationen und Gedanken aushalten kannst und deine Anspannung sogar nachlässt, wenn du nichts dagegen unternimmst. Dadurch, dass du dir Schritt für Schritt beibringst, auf deine Anspannung auf eine neue Art zu reagieren, geht die Zwangssymptomatik zurück und die Anspannung lässt langfristig nach. Im Detail ist die Therapie natürlich ein wenig komplexer. Eine ausführliche Erklärung erhältst du in unserer Einführungs-Serie zu Zwangsstörungen.

Herausforderungen bei der Therapie von Zwangsstörungen

Die Zwangserkrankung wird häufig auch als „Krankheit des Zweifelns“ bezeichnet. Glücklicherweise brauchst du dich aber nicht mit der Frage zu beschäftigen, welche Therapie du in Anspruch nehmen solltest: Expositionen mit Reaktionsmanagement sind die erste Wahl. Heißt das nun, dass Zwänge mühelos behandelt werden können? So leicht ist es leider auch nicht…

Expositionen sind anstrengend und Zwänge sind trickreich

Vermutlich fällt dir die Vorstellung, dich zwangsauslösenden Situationen und Gedanken zu stellen, nicht gerade leicht – schließlich hast du doch bist jetzt beides um jeden Preis vermieden oder versucht, Katastrophen und unangenehme Emotionen mit Zwangshandlungen und mentalen Ritualen zu neutralisieren.

Diese Reaktion ist nachvollziehbar und normal. Expositionen gelten zwar als sehr wirkungsvoll, aber gleichzeitig auch als anstrengend. Aus diesem Grund ist es empfehlenswert, therapeutische Unterstützung aufzusuchen. Ein Therapeut wird mit dir zusammen einen Plan erstellen, wie du dich langsam Expositionen stellst. Er wird dich auch niemals zu einer Exposition zwingen, für die du dich noch nicht bereit fühlst.

Zwänge sind außerdem sehr trickreich: Viele Zwangshandlungen und Vermeidungen laufen unbewusst ab. Ein spezialisierter Therapeut wird mit dir zusammen alle problematischen Bewältigungsstrategien aufdecken und dir einen neuen Umgang mit deinem Zwang beibringen.

Einen Spezialisten für Zwangsstörungen zu finden, ist schwierig

Auch wenn die kognitive Verhaltenstherapie die Therapie der ersten Wahl ist, so wird leider nur ein Bruchteil aller Betroffenen mithilfe dieses Verfahrens therapiert. Auf diesen Missstand wird auch in der Behandlungsleitlinie hingewiesen.

„Es ist bemerkenswert und bedauerlich, dass trotz der gut belegten Erkenntnisse immer noch eine mangelhafte Implementierung evidenzbasierter Psychotherapie in der Praxis festzustellen ist (Külz et al., 2010), ein Phänomen, welches nicht nur auf den deutschen Sprachraum beschränkt ist. Es ist davon auszugehen, dass weit weniger als die Hälfte der Betroffenen, die sich zu einer Behandlung entschlossen haben, auch mit evidenzbasierten Psychotherapieverfahren behandelt wird.“
— S3-Leitlinie Zwangsstörungen

Leider trifft dies auch auf viele Verhaltenstherapeuten zu, die weder die Erfahrung noch das nötige Spezialwissen für die Therapie von Zwangsstörungen haben. Zu einem Verhaltenstherapeuten zu gehen, garantiert also nicht, eine leitliniengerechte Behandlung zu erhalten. Viele Verhaltenstherapeuten arbeiten sogar mit Strategien, die zwar bei anderen psychischen Erkrankungen helfen, bei Zwangsstörungen aber unwirksam oder gar kontraproduktiv sind und der Gesundung im Wege stehen (bspw. alleinige Gesprächstherapie oder kognitive Restrukturierung, Gedankenstopp, etc.).

Wenn du also eine Verhaltenstherapie ohne Expositionen erhalten hast und sich dein Zustand nicht bessert, dann liegt es höchstwahrscheinlich nicht an dir, sondern daran, dass unwirksame Methoden zum Einsatz kamen. Und selbst, wenn sich dein Zustand trotz Expositionen nicht verbessert, kann es daran liegen, dass ein nicht ausreichend spezialisierter Therapeut die Tricks deines Zwangs nicht vollends durchschaut hat (bspw. im Falle von nicht erkannten mentalen Ritualen).

„Ein Problem in der aktuellen realen Versorgungssituation stellt die Frage nach der Häufigkeit dar, mit der eine leitliniengerechte Exposition sowohl von ambulanten Psychotherapeuten als auch in stationären Einrichtungen in der gebotenen Intensität durchgeführt werden. Befragungen von ambulanten Therapeuten zeigen, dass nicht mehr als 20 % eine intensive, therapeutenbegleitete Exposition bei Zwängen durchführen.“
— Deutsche Gesellschaft Zwangserkrankungen e.V.

Deine größte Herausforderung ist daher, einen Therapeuten zu finden, bei dem du eine wissenschaftlich basierte Verhaltenstherapie mit Expositionen und Reaktionsmanagement bekommst. Wie du dabei am besten vorgehen solltest, erfährst du in unserem ausführlichen Blogartikel.

Weitere Experten-Stimmen zur kognitiven Verhaltenstherapie

Auch wenn viele Therapeuten und Coaches Zwangsstörungen mithilfe von wissenschaftlich nicht belegten Behandlungsformen therapieren, so sind sich alle ernstzunehmenden Spezialisten und Institutionen einig, dass die kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Expositionen und Reaktionsverhinderung für die Behandlung von Zwangsstörungen die Therapie der ersten Wahl ist. Überzeuge dich selbst anhand der folgenden Zitate:

“Hinsichtlich der psychotherapeutischen Behandlung sind die Verhaltenstherapie, einschließlich Exposition mit Reaktionsverhinderung, die Kognitive Therapie und eine Kombination daraus, die am besten untersuchten Therapieverfahren. Die Wirksamkeit dieser Techniken ist durch eine Vielzahl von randomisierten und kontrollierten Studien klar belegt.“
Kognitive Verhaltenstherapie bei Zwangsstörungen* von Dr. Angelika Lakatos und Prof. Dr. Hans Reinecker

„Die Verhaltenstherapie liefert vergleichsweise einfache Erklärungen für die Ursachen von Zwangserkrankungen und ist bei der Behandlung sehr erfolgreich. Ich finde, wer heilt, hat recht.“
Zwänge bewältigen: Ein Mutmachbuch* von Burkhard Ciupka-Schön

„Wenn du dir die Studien zur Behandlung von Zwangsstörungen anschaust, wirst du feststellen, dass es keine Studien zu erfolgreichen Behandlungsprogrammen gibt, die nicht auch irgendeine Form von Expositionen mit Reaktionsmanagement beinhalten. Oder anders ausgedrückt: Sowohl die American Psychological Association als auch die American Psychiatric Association empfiehlt Expositionen mit Reaktionsmanagement als einen wesentlichen Bestandteil der Behandlung.“
— Übersetzt aus: Freedom From Obsessive-Compulsive Disorder* von Dr. Jonathan Grayson

Es wird auch immer wieder klargestellt, dass Zwangsstörungen zu den psychischen Erkrankungen mit den besten Therapieaussichten gehören.

„Die Effektstärken (Anm.: Ausmaß der Wirkung) der VT-, KT- und KVT-Behandlung von Zwangsstörungen gehören zu den höchsten im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung von psychischen Störungen.“
— S3-Leitlinie Zwangsstörungen

„Experten für Psychologie und Psychiatrie stimmen damit überein, dass Expositionen mit Reaktionsmanagement die effektivste Form der Behandlung für Zwangsstörungen sind. Das Verfahren wurde mit tausenden Patienten in Behandlungszentrum weltweit untersucht. Die Wahrscheinlichkeit, dass du zumindest ein wenig Besserung erfährst, liegt bei 60-70% und wenn du eine vollständige Therapie abschließt, verbessert sich deine Symptomatik höchstwahrscheinlich um 50-70%.“
— Übersetzt aus: Getting Over OCD* von Dr. Jonathan Abramowitz

„Die Verhaltenstherapie ist die wirksamste Behandlungsform gegen Zwänge. […] Viele Betroffene konnte mit Hilfe dieser Therapie ihre Zwänge deutlich reduzieren und damit einhergehend wieder viel mehr Lebensqualität gewinnen. Und immer wieder gibt es auch Menschen, die sich mit Hilfe einer Therapie ganz von ihren Zwängen befreien können“
Therapie-Tools Zwangsstörungen* von PD Dr. Susanne Fricke

Betroffene sollten sich nicht davon abschrecken lassen, dass Zwangsstörungen in den meisten Fällen nicht vollständig geheilt werden: Auch der Wunsch nach vollständiger Heilung ist ein weiterer Trick des Zwangs, um die anstrengende aber lohnenswerte Verhaltenstherapie nicht zu wagen. Die Verbesserungen, die im Laufe einer Therapie erzielt werden, machen oft den Unterschied zwischen einem leidvollen und freudvollen Leben. Viele Beispiele dafür finden sich in unserem Community-Forum, unserem Podcast und Betroffenenberichten.

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Wie finde ich Hilfe?

Die kognitive Verhaltenstherapie einschließlich Expositionen und Reaktionsverhinderung ist der Goldstandard für die Therapie von Zwangsstörungen. Allerdings ist es nicht leicht, Zugang zu einem Spezialisten zu bekommen, der diese Behandlung anbietet. In diesem Artikel erfährst du, wie du einen solchen Spezialisten findest.

Auf OCD Land findest du viele weitere nützliche Inhalte, die dich dabei unterstützen, deinen Zwang zu überwinden:

Über die Autoren
Martin Niebuhr

Martin Niebuhr ist Gründer von OCD Land. Als leidenschaftlicher Softwareentwickler mit großem Interesse für Psychologie ist es sein Ziel, Betroffene von Zwangserkrankungen bei der Therapie ihrer Zwänge zu unterstützen. Für die Entwicklung der OCD Land-App kombiniert er moderne Web-Technologie mit praxiserprobten Methoden der Kognitiven Verhaltenstherapie. In seinen Blog-Artikeln informiert er über Zwangserkrankungen und wie Zwänge mit diesen bewährten Methoden therapiert werden können.

PD Dr. Susanne Fricke

PD Dr. Susanne Fricke ist psychologische Psychotherapeutin in eigener Praxis und in der Aus- und Weiterbildung als Dozentin und Supervisorin tätig. Vor ihrer Niederlassung hat sie als leitende Psychologin in der Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf gearbeitet (Schwerpunkt: Angst- und Zwangsstörungen). Sie ist Autorin und Mitautorin vieler Fach- und Selbsthilfebücher, z.B. Zwangsstörungen verstehen und bewältigen*.