Von der Selbstentfremdung zur Achtsamkeit

Eine häufig gestellte Frage in der Therapie ist: „Können meine Zwänge geheilt werden und mit welcher Zeit muss ich dabei rechnen?" Diese einfachen und berechtigten Fragen können Experten gar nicht so leicht beantworten. Die genannten SSRI wirken nicht bei jeder Person gleich gut. Im besten Fall ist das passende Medikament sofort gefunden und dann müssen wir mit 10 Wochen rechnen bis ca. 45% Besserung der Zwangssymptomatik erreicht werden kann.

Maximal motivierte Menschen in guter seelischer Verfassung können unter professioneller Anleitung, optimalen Therapiebedingungen und bei vollem Einsatz in 6-8 Wochen Exposition ihre Zwänge auf fast 0 % herunterschrauben.

SSRI und Exposition sind zweifellos wirkungsvolle Mittel, aber Zwänge haben auch noch andere Ursachenfaktoren, die sich nicht so schnell verändern lassen. Heilung nach einem Schnupfen oder einer Blinddarm-Operation ist in einem sehr begrenzten Zeitraum zu erwarten. Zwänge sind dagegen in ein komplexes System der Persönlichkeit eingebettet. Die Entwicklung von Motivation und Persönlichkeit sind notwendige Aspekte in der Verhaltenstherapie, die über die Exposition hinausgehen, und die teilweise erheblich mehr Zeit benötigen als ein Schnupfen oder eine Blinddarm-Operation.

Entwicklung von Achtsamkeit

Menschen mit einer Zwangserkrankung weisen ein hohes Maß an Fremdbestimmtheit und Selbstentfremdung auf. Sätze wie „Ich bin geheiratet worden!" oder „Ich bin eher zufällig an meinen Beruf geraten. Ich bin da irgendwie bewusstlos reingestolpert. Eigentlich interessiert mich das gar nicht, was ich da tue!" höre ich als Therapeut von meinen Klienten häufig. Mein Eindruck ist, dass Menschen mit Zwängen dazu neigen, wichtige und unwichtige Entscheidung aufzuschieben und diese dann eher dem Zufall oder anderen Menschen zu überlassen.

Dieser fremdbestimmte Teil der Persönlichkeit steht in einem engen Zusammenhang mit unterschiedlichen Zwängen. Nicht die Gedanken und deren Inhalte sind das Problem, sondern die Art, wie die Betroffenen mit Gedanken wie „Ich werde meine Ehefrau erstechen...!" umgehen. Auch gesunde Menschen haben häufig solche Gedanken, die sich aber schnell wieder verflüchtigen, weil gesunde Menschen sich selbst und ihrem eigenen Urteil mehr vertrauen und die Bedeutungslosigkeit dieser Gedanken sofort erkennen. Zum Zwangsgedanken werden solche Gedanken bei Menschen, die glauben, dass aggressive Gedanken kein Zufall sind, dass Wahrheit in ihnen steckt und dass sie deswegen unbedingt etwas gegen diese Gedanken unternehmen müssen, um sich selbst unter Kontrolle zu bringen. Mit steigender Gegenwehr durch Vermeidung und Neutralisierung verfestigt sich dieser unsinnige Gedanke immer mehr. Die Zwangsfalle hat zugeschnappt.

Menschen mit Zwängen haben nicht gelernt, der eigenen inneren Stimme zu trauen, die sagt: „Ich werde meine Ehefrau nicht erstechen!". Solch ein Misstrauen gegen sich selbst ist häufig kombiniert mit einem selbstunsicheren Persönlichkeitssystem. Auch eine mangelnde Selbstfürsorge bei wichtigen Entscheidungen und bei der Vertretung eigener Interessen ist typisch für diesen Persönlichkeitsstil. Zwangskranke sind fürsorglich zu anderen Menschen, können auch für andere Menschen sinnvolle Entscheidungen treffen oder Grenzen setzen, besonders wenn diese Entscheidungen nach klaren Verfahrensregeln getroffen werden. Dies sehen wir z.B. bei Elektrikern, Polizisten oder Juristen, die häufiger als Selbstständige und Freiberufler von einer Zwangserkrankung betroffen sind.

Aussagen über sich selbst und Entscheidungen für sich selbst („Bin ich böse? Nein, das bin ich nicht! -- Darf ich mir das gönnen? Ja natürlich!" -- „Darf ich Ihre Toilette benutzen? Selbstverständlich!") zu treffen, fällt Menschen mit Zwängen ungleich schwerer. Aber die Fähigkeit der Selbstfürsorge und für sich selbst Entscheidungen zu treffen, lässt sich trainieren: Learning by doing! Beispielsweise hat schon alleine das Aufstellen eines Spiegels bei Aussagen, die ich über mich selbst treffe, einen Effekt, der die Aufmerksamkeit auf das eigene Selbst fördert (Duval and Wicklund's Self-awareness Theory in 1972).¹

Oder „Gutes tun und darüber sprechen". Zum Beispiel: „Ich habe Dir einen Kuchen gebacken, schmeckt er Dir?"

Methoden zur Verbesserung von Selbstwahrnehmung und Selbstbewusstsein finden sich aktuell in der Forschung, Therapie- und Ratgeberliteratur unter dem Begriff „Achtsamkeit". Achtsamkeit wird in Kliniken und Reha-Einrichtungen in Form von Achtsamkeits-Indikations- oder Therapiegruppen angeboten.

Achtsamkeit ist aber eher als eine lebenslange Entwicklungsperspektive zu verstehen, die nicht mit dem Besuch einer einzelnen Gruppe alleine abgeschlossen ist. In Gruppen, Seminaren oder Büchern finden wir Anregungen, die wir als Werkzeugkasten auf dem Weg in die Achtsamkeit nutzen können. Schnelle Ergebnisse können wir bei dieser Lebensaufgabe nicht erwarten. Messbare Fortschritte sind weniger eindeutig im Vergleich zur zeitlichen Verkürzung des Händewaschens auf fünf Minuten durch eine Serie von Expositionen, wo der Zwang mich vor der Exposition noch zwei Stunden am Waschbecken gefesselt hatte. Wissenschaftliche statistische Evidenz wegen der langfristigen Entwicklung von Achtsamkeit ist schwieriger messbar als auf einer konkreten Symptomebene des Zwanges (Dauer des Zwanges, Leidensdruck, Widerstand). Daher wird es auch längere Zeit dauern, bis die Achtsamkeit eine ähnlich hohe Aufmerksamkeit und wissenschaftliche Anerkennung erhält wie die SSRI und die Exposition.

Eine der in der Forschungsliteratur am häufigsten zitierten Definitionen für Achtsamkeit stammt von Jon Kabat-Zinn.² Er sagt: Achtsamkeit ist eine bestimmte Form der Aufmerksamkeit, die

• absichtsvoll ist,
• sich auf den gegenwärtigen Moment bezieht (statt auf die Vergangenheit oder die Zukunft), und
• nicht wertend ist.

Achtsamkeit bei Zwängen im Vergleich

Im Vergleich zur oben genannten Definition ist die zwanghafte Aufmerksamkeit selbstabwertend, sogar katastrophisierend.

Der Fokus der Aufmerksamkeit liegt bei Zwängen in einer vagen Zukunft.

Und schließlich sind Zwänge das Gegenteil einer Absicht. Achtsamkeit ist absichtsvoll. Im Gegensatz dazu sind Entscheidungen von Menschen mit Zwängen eher durch Zufälle oder durch andere Menschen bestimmt.

Was können wir uns jenseits von Wissenschaft im Alltag unter Achtsamkeit vorstellen?

• Bewusstes (Er-)Leben im Hier und Jetzt.
• Wie geht es mir jetzt gerade? (Und gleichzeitig) Wie geht es anderen?
• Autopilot abschalten, das heißt hin und wieder zu prüfen, ob ich das möchte, was ich tue. Ob dies meinen Bedürfnissen und Fähigkeiten entspricht.
• Was brauche ich wirklich von dem, was ich besitze?
• Weniger Stress, mehr Gelassenheit
• gesündere Beziehungen
• gesündere Ernährung (Vorsicht Adipositas oder Magersucht!)
• gesündere Bewegung (Nicht Sofakartoffel und auch nicht Leistungssport)
• Balance zwischen „wollen", „möchten" auf der einen Seite und „müssen", „sollen" auf der anderen Seite

Des Einen Stress ist des Anderen sein Wohlgefallen!

In jedem Auto gibt es einen Drehzahlmesser, der uns anzeigt, wann wir durch einen zu großen Druck auf das Gaspedal unseren Motor überlasten. Je häufiger wir zulassen, dass die Nadel des Drehzahlmessers in den „roten Bereich" hineindreht, desto schlechter ist dies für die Lebenserwartung unseres Motors. Auch unsere Seele reagiert empfindlich auf dauerhafte Überlastung, was wir auch Stress nennen. Interessanterweise braucht unsere Seele ein gewisses Maß an Stimulation. Langeweile entspräche in unserem Drehzahlmessermodell einem Zuwenig an Drehzahl, Überforderung entspräche einem Zuviel an Drehzahl. Wir haben also zwei „rote Stress-Bereiche". Wer diese nicht meidet, schadet seiner seelischen und körperlichen Gesundheit. Dauerhafte Über- und Unterforderung sind Stress, die auch den Zwang fördern. Ich benötige Achtsamkeit, um die Nadel meines seelischen Drehzahlmessers möglichst durchgängig im Wohlfühlbereich zu halten.

Leider kennt unsere Seele keinen Drehzahlmesser, der ein Zuviel oder Zuwenig an Stress anzeigt. Vermutlich sind bei der Evolution des Menschen Informationsangebote, Innovationen und Belastungen so schnell gewachsen, dass ein inneres Messinstrument für Stress noch keine Chance hatte sich zu entwickeln -- im Gegensatz zu Gefühlen wie Hunger oder Durst, die wir deutlich signalisiert bekommen vom Körper.

Ob eine Aufgabe für mich stressig ist, hängt von der Schwierigkeit der Aufgabe ab, von der mir zur Verfügung stehenden Zeit, meinem Alter, meiner Ausbildung, meiner Einstellung, meinen Fähigkeiten und last but not least von meinem Temperament. Ob ich bei der Wahrnehmung meiner beruflichen Aufgaben gestresst bin, kann einzig und allein nur ich selbst feststellen, weil ich diese Faktoren am besten kenne. Dafür brauche ich eine achtsame Wahrnehmung meiner selbst.

Es wirkt uns fremd, wenn in einigen Kulturen Ehen durch die Eltern oder durch professionelle Kuppler arrangiert werden. Vor Jahrhunderten war dies im Adel oder auch im einfacheren Volk auch bei uns üblich. Auch der Beruf ging im Mittelalter vom Vater auf den Sohn über. Die beiden wichtigsten Entscheidungen im Leben, Arbeit und Partnerschaft, können nur wir selbst verantworten. Das ist uns heute selbstverständlich geworden. Fremden Menschen dies zu überlassen, kommt uns merkwürdig vor. Die Ratings bei Amazon oder ein Testbericht von Stiftung Warentest helfen uns bei vielen unwichtigen Kaufentscheidungen weiter. Unachtsame Entscheidungen in Bezug auf Partnerschaft und Beruf und andere lebenswichtige Bereiche können sehr viel Stress erzeugen. Achtsamkeit ist hier ein echter Vorteil.

Nicht erst seit der Corona-Zeit halte ich das Fenster in meinem Therapiezimmer gerne geöffnet. Meine ernst gemeinte Frage „Möchten Sie, dass das Fenster geöffnet oder geschlossen ist?" beantworten viele Klienten mit „Das ist mir egal!" - Ist das wirklich so?

Eine junge Frau antwortete mir auf die Fensterfrage: „Früher hätte ich gesagt, dass es mir egal ist, ob das Fenster offen bleibt. Hier in der Therapie habe ich aber gelernt, auf meine innere Stimme zu hören und offen zu sagen, was ich denke! Und ich stelle fest, dass mir kalt ist, also mir wäre es lieber, dass wir das Fenster schließen!" Das war eine achtsame Entscheidung, von der diese junge Dame in erster Linie selbst profitierte.

Mir gefällt die Fensterfrage als Beispiel für Achtsamkeit so gut, weil sie so einfach und eindeutig ist. Es ist sozusagen Achtsamkeit für Einsteiger. Frieren oder nicht in meinem Therapiezimmer hängt von Kleidung, Körpergewicht, Stoffwechsel und Temperatur innen wie außen ab. Jeder Mensch kann darauf sofort eine Antwort geben, ohne ein Buch darüber zu lesen, einfach nur dadurch, dass er oder sie auf seine/ihre innere Stimme hört.

Die für Achtsamkeit notwendige innere Stimme ist hier eindeutig, aber für viele meiner Klienten schwieriger wahrnehmbar als der Wunsch, nicht aufzufallen oder Ärger zu vermeiden. Was bei einer einfachen Frage wie, „Friere ich?" schon schwierig ist, wird in der Regel bei wichtigeren komplexen Fragen noch schwieriger.

Vom Tunnelblick zum Panoramablick

Die in der Literatur zur Achtsamkeit enthaltene Beschreibung achtsamer Aufmerksamkeit als Panoramablick, ist die Fähigkeit, aus einem Überblick Zusammenhänge und Wahrnehmungslandschaften in einer frei schwebenden Aufmerksamkeit zu erfassen. Dem achtsamen Panoramablick steht häufig ein zwanghafter Tunnelblick gegenüber, in dem Details über Details angehäuft und beachtet werden, ohne dass ein Gesamtbild entstehen kann.

Was sehen Sie hier?

Viele sagen, sie sähen eine „13". Eine andere Gruppe schwört, ein „B" zu sehen. Hier gibt es noch kein eindeutiges „Richtig" oder „Falsch". Um die Frage eindeutiger beantworten zu können, benötige ich mehr Informationen aus dem Kontext dieser oben gezeichneten Figur. Dies ist vergleichbar mit dem Tunnelblick: Es können nur wenige Dinge, diese dafür aber sehr genau betrachtet werden. Die genaue Betrachtung alleine hilft aber häufig nicht weiter.

Hier haben wir in der Mitte die gleiche Figur wie oben und erhalten etwas mehr Kontext, dadurch erhält unsere Figur etwas mehr Eindeutigkeit in Richtung „13".

„12", „13", „14" scheint uns eine plausible Folge zu sein.

Aus der „13" wird schnell ein „B", wenn es durch ein „A" und ein „C" eingerahmt wird. Erst einmal benötige ich für die Entscheidung zwischen „13" und „B" mehr Kontextinformationen. Wenn ich meinen Blick im Sinne des Panoramablicks erweitere und diese zusätzliche Information mit ins Kalkül ziehe, wird diese mehrdeutige Figur plötzlich eindeutiger. Der Panoramablick vernachlässigt die einzelne Information und gibt dem Gesamtbild ein größeres Gewicht. Gleichzeitig zeigt mir dieses Beispiel, dass wir schnell auch falsche Entscheidungen treffen könnten. „A", „B", „C" scheint eine sinnvolle Reihenfolge. Aber wir müssen auch mit der Unsicherheit leben können, dass „12", „B", „14" oder „A", „13", „C" die richtige Antwort wäre.

In unserem Alltag müssen wir aus einer Flut von Informationen Wesentliches herausfiltern, um zu guten Entscheidungen zu kommen. Die Entscheidung, einen tollen Beruf wie Krankenpfleger zu ergreifen, wird durch die Kontextinformationen „schlechte Bezahlung" und „Schichtdienst" relativiert. Sicher kommen noch eine Reihe individueller Informationen und Erwartungen bei dieser beruflichen Entscheidung zusammen, die erst in der Zusammenschau daraus für mich eine gute oder schlechte Entscheidung machen können.

Achtsamkeit für die Entscheidung zur Exposition

Expositionen passiv über sich ergehen zu lassen, funktioniert nicht gut. Ein junger Mann bat mich um Exposition unter Einbeziehung der Wohnortsumgebung, was eigentlich ein sehr vernünftiger Wunsch war, den ich gerne unterstützen wollte. Als wir vor Ort in seiner Wohnung zu Expositionen übergehen wollten, blieb mir seine Passivität in der Ausführung natürlich nicht verborgen. Es stellte sich heraus, dass der Vater des jungen Mannes die treibende Kraft hinter der Idee, einen Hausbesuch mit Exposition zu machen, war.

Bei einer jungen Mutter wurde ich erst gar nicht zum geplanten Expositionstermin in die Wohnung eingelassen. Hier war es der Ehemann, der Druck ausübte, ohne dass dies vorher in der Therapie Erwähnung fand.

Mein Professor Julius Kuhl ist Motivations- und Persönlichkeitsforscher und nannte Phänomene wie diese „fehlinformierte Selbst-Zuschreibung". Die Theorie von Kuhl, in der er es um Persönlichkeit und Selbstentfremdung geht, wird in einem späteren Kapitel vorgestellt.

Hier einige Achtsamkeitsübungen:

1. Wie würdest Du die Fensterfrage beantworten?
2. Wie häufig sagst Du „Entschuldigung", obwohl Du nichts tust, was gegen eine Regel oder Vereinbarung verstößt?
3. Stehst Du hinter deinen wichtigen Entscheidungen? Oder hat eher der Zufall entschieden? Bist Du dem Rat anderer Menschen gefolgt?
4. Zu dem Drehzahlmessermodell: Mach Dir einen Stundenplan einer normalen Alltagswoche. Wieviel Stunden in der Woche verbringst Du in der Langeweile? Wie viele Stunden bist Du überfordert, weil die Aufgabe zu schwierig ist und unter Zeitdruck erfüllt werden muss? In wie vielen Stunden hast Du Spaß?
5. Vermeidest Du Spiegel oder die Aufnahme von Fotos deiner Person? Stell Dich vor eine Spiegel und beginne einen freundlichen Dialog mit Dir selbst.
6. Schreibe Tagebuch oder bearbeite unser Logbuch zum Zwang in der Nähe eines Spiegels. Bemerkst Du den Unterschied mit oder ohne Spiegel?
7. „Ich" werde bis zum Sommer 5 Kilogramm meines Corona-Specks wieder loswerden oder „man" sollte bis zum Sommer 5 Kilogramm Corona-Speck wieder loswerden. Welche der beiden Aussagen lässt auf mehr Erfolg hoffen? Welchen Unterschied machen die beiden Wörtchen „Ich" bzw. „Man"? Beobachte die eigene Benutzung dieser Wörtchen.

1. Duval, Shelley; Wicklund, Robert (1972). A Theory of Objective Self-awareness. Oxford Press.
2. Jon Kabat-Zinn: An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. In: General Hospital Psychiatry. 4 (1), 1982, S. 33--47